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淮北市三结合提升医保稽核效能

字体大小:[ ] 发布时间:2018-01-04 浏览次数:917 发布机构:淮北市人社局


2017年,我市医保经办机构坚持以群众满意为目标,采取“三个结合”的方式,创新医保稽核工作思路,改进医保稽核业务流程,全面提升医保基金稽核能力。

全面稽核和重点检查相结合。对住院、特病门诊、转外就医进行全面稽核,针对稽核过程中发现的大额费用、超大额费用、无间断期费用等重点跟踪稽查,严防分解住院、冒名住院、降低门槛住院、家庭式住院等现象。2017年全年,2017年以来,我市医保经办机构稽核医疗机构874家次,31282人次,发现165家次,642人次存在问题,扣除违规金额67.19万元;发现分解住院11家,75人次存在问题,扣除违规金额34.13万元。

远程监控与定位跟踪相结合。以医保电子地图定位系统为平台,充分发挥网络监控的优势,通过对定点医疗机构上传的医疗数据进行监控,开展动态稽核。对有异样的数据及时定位跟踪,发现问题及时指正,责令整改。2017年全年,监控社区卫生服务站2928家次,发现7家次存在问题;通过系统定位稽核医保定点机构253家次,8918人次,查处违规49家次,110人次,拒付医疗费用18.33万元,实现了医疗保险精细化、专业化、智能化管理的目标,成效显著。

医保稽核与社保政策宣传相结合。加强医保政策宣传,明确参保人员的权利、责任和义务。不断加大宣传力度,及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。在实地巡查时,积极向参保群众、基层服务人员和医务工作者宣传讲解医保政策,希望群众参与监督与举报,将宣传工作贯穿于稽核全过程,全年张贴公告420余张,悬挂条幅200余条,发放宣传单8700余张。(郑敏 王海振)